Pre-autorizaciones para Servicios Médicos MAPFRE Salud

En el proceso de su cuidado médico será necesario establecer una coordinación con el plan médico por algunos de los servicios que usted o sus dependientes necesitan para que sean pre-autorizados. Esto facilitará de manera efectiva el que pueda asesar el servicio en el tiempo establecido.

¿Qué es una Pre- autorización?

Una pre-autorización es una aprobación que se lleva a cabo previo a la prestación de los servicios, siguiendo unas guías clínicas de acuerdo con los estándares establecidos por la práctica médica. La solicitud de pre-autorización es evaluada por personal de salud calificado utilizando unas guías clínicas actualizadas de acuerdo con los estándares establecidos por la práctica médica.

Los servicios se autorizarán basados en los siguientes criterios:

1. Elegibilidad
2. Cubierta de beneficios
3. Necesidad médica – Normas de la práctica médica que los planes de salud utilizamos para tomar decisiones sobre la cobertura de servicio o equipos especiales.

Los servicios médicos pre-autorizados son admisiones, cirugías electivas, estudios diagnósticos y especializados. Es posible que su grupo no pre-autorice algunos de estos servicios por la contratación que realizó con el plan médico, no obstante, el área de Asuntos Médicos le orientará si este fuera su caso; indicándole que no necesita pre-autorizar el servicio que solicita.

Pasos a seguir:

1. Enviar la solicitud de pre-autorización por el fax 787-772-8476 o 787-772-8503 o puede enviarse a través del e-mail de oam@mapfrepr.com. Debe de enviarse con 7 días de anticipación.
2. Debe asegurarse que el formulario se documenta en todas sus partes y que incluye la siguiente información:
   1. Orden Médica o de admisión que no haya transcurrido tres (3) meses de expedida.
   2. Documentación necesaria para la evaluación del caso, ejemplo: Notas de progreso del médico, estudios diagnósticos, laboratorios y rayos x.
   3. Si la solicitud de servicio es expedita (periodo de 24 horas calendario) su médico así lo debe especificar en la orden médica.
3. Una vez recibida la solicitud será asignada a un Manejador de Casos que la evaluará utilizando los criterios de elegibilidad, beneficios y necesidad médica.
4. El periodo de tiempo para la evaluación es:
   1. Expedita 24 horas calendarios
   2. Estándar 7 días calendarios
5. El tiempo comienza a contar desde que se recibe la solicitud con la información necesaria.
6. Una vez completada la evaluación el Manejador de Casos se comunicará vía telefónica con el asegurado, médico y facilidad (si aplica) y le comunicará el # de pre-autorización. En algunos casos el servicio requiere de una carta la cual se enviará al asegurado y al proveedor.
7. Si es una cirugía electiva y además requiere aprobación de bandeja debe de enviar toda la documentación necesaria con anticipación para procesarla a tiempo y el asegurado no tenga ningún problema.
8. Si desea saber el estatus de su pre-autorización debe comunicarse al Departamento Servicio al Cliente al teléfono 787-622-7780.

SI FUERA UNA PRE-AUTORIZACIÓN PARA SERVICIOS EN LOS ESTADOS UNIDOS, DEBE ASEGURARSE QUE ESPECIFICA LA SIGIENTE INFORMACIÓN:

1. Código de ICD10, el código de CPT
2. Resultados de estudios, tales como: MRI, Sonogramas, Tomografías Computarizadas (CT’s) placas. De no tenerlas procede enviar justificación médica evidenciando condición de paciente.
3. Fecha que recibirá el servicio
4. Nombre del médico que lo evaluará
5. Nombre y dirección de la facilidad recomendada para la evaluación

MAPFRE se interesa en mantenerle bien informado sobre los procesos a seguir en el cuidado y manejo de su cuidado de salud para hacerlo uno efectivo para todas las partes (asegurado, proveedor y facilidad médica).

Recuerde que si tiene dudas o preguntas para obtener información del proceso para obtener información del proceso puedes contactar al Departamento de Servicio al Cliente de MAPFRE Salud al teléfono 787-622-7780.

MAPFRE Cuida de ti.